ข้อมูลสำหรับการทำประกันภัยแผนคอนโดเปี่ยมสุข/มีสุข (มิตรแท้ประกันภัย)

บริษัท มิตรแท้ประกันภัย จำกัด (มหาชน) เลขประจำตัวผู้เสียภาษี 0107555000252
295 ถนนสี่พระยา แขวงสี่พระยา เขตบางรัก กรุงเทพฯ 10500
โทรศัพท์ : 0-2640-7777, โทรสาร 0-2640-7799

Mittare Insurance Public Company Limited. Tax ID. 0107555000252
295 Siphaya Road, Siphaya, Bangrak, Bangkok 10500
Tel. 0-2640-7777, Fax. 0-2640-7799

ข้อมูลสำหรับการทำประกันภัยแผนคอนโดเปี่ยมสุข/มีสุข (Information For the Peamgsuk / Meesuk Plan )

ส่วนที่ 1 ข้อมูลลูกค้า (Customer information)

ผู้ขอเอาประกันภัย : ชื่อและที่อยู่ (Applicant's Name and Address)

ชื่อผู้เอาประกันภัย (Insured) นาย นาง นางสาว (Mr./Ms./Miss.) นามสกุล (Surname)

ที่อยู่ผู้เอาประกันภัย (Address) เลขที่ห้องชุด (Unit No.) ชั้น (Floor) ชื่อคอนโดมิเนียม (Condominium Name)

เลขที่ (Address no.) หมู่ (Moo) ซอย (Soi) ถนน (Road)

แขวง/ตำบล (Sub-district/ Sub-area) เขต/อำเภอ (District/Area)

จังหวัด (Province) รหัสไปรษณีย์ (Postal code) เลขบัตรประจำตัวประชาชน (ID. No.)

ว/ด/ป (เกิด) (พ.ศ.) (Date of Birth DD/MM/YYYY) อาชีพ (Job)

มือถือ (Tel.) อีเมล (E-Mail)

สถานที่ตั้งทรัพย์สินที่ขอเอาประกันภัย (Location of Insured Property)

เลขที่ห้องชุด (Unit No.) ชั้น (Floor) ชื่อคอนโดมิเนียม (Condo. Name) เลขที่ (Add.No.)

หมู่ (Moo) ซอย (Soi) ถนน (Road) แขวง/ตำบล (Sub-district/ Sub-area)

เขต/อำเภอ (District/Area) จังหวัด (Province) รหัสไปรษณีย์ (Postal code)

พิกัดละติจูด (GPS/Latitude) ลองติจูด (Longitude) (ถ้ามี) (If any)

ผู้รับผลประโยชน์ (Beneficiary) (ถ้ามี) (If have)

วันเริ่มความคุ้มครอง (Effective Date) เวลา (Time) น. วันสิ้นสุด (Expiry date) เวลา 16.30 น. (4.30 p.m.)

ส่วนที่ 2 รายละเอียดทรัพย์สินที่เอาประกันภัย (Details of the insured property)

กรุณาระบุรายละเอียดทรัพย์สินที่ต้องการเอาประกันภัย (กรุณาขีดเครื่องหมาย √ หน้าหัวข้อที่ต้องการ) (ทรัพย์สินที่ได้รับความคุ้มครอง)
Please specify the details of the property to be insured : (Please marks √ in front of the desired topic) (Assets can be protected)

2.1 สิ่งปลูกสร้างอาคารสำหรับอยู่อาศัย (ไม่รวมฐานราก) / Residential buildings (Excluding foundation)

2.2 ทรัพย์สินภายในสิ่งปลูกสร้างได้แก่ เฟอร์นิเจอร์ เครื่องตกแต่ง เครื่องมือ เครื่องใช้ภายในบ้าน เครื่องใช้ไฟฟ้าและอุปกรณ์ไฟฟ้าภายในบ้าน เครื่องดนตรี เครื่องเสียง เครื่องครัว เครื่องนุ่งห่ม และทรัพย์สินอื่นๆ เพื่อการอยู่อาศัย / Property in the building (Furniture, appliances, home appliances, electrical appliances and household electrical appliances, musical instruments, audio equipment, kitchenware, clothing and other assets for living)

ขนาดห้องชุด (Dimensions): กว้าง (Width) เมตร × ยาว (Length) เมตร พื้นที่ห้องชุด (Unit Area) (ตร.ม.)

ปีที่ซื้อ/ปีที่เช่าอยู่อาศัย (Year Purchased / Years renting) ปี (Year)

ผู้เอาประกันภัยมีฐานะเป็น (The insured is in a position of) : เจ้าของ (Owner) ผู้เช่า (Tenant)

ปัจจุบันท่านมีประกันอัคคีภัยหรือไม่ (Do you have or apply for Fire Insurance?) ไม่มี (No) มี (Yes)

(ถ้ามี) โปรดระบุบริษัท (company) จำนวนเงินเอาประกันภัย (Total Amount Insured) บาท (THB.)

หน้า 1 จาก 3

บริษัท มิตรแท้ประกันภัย จำกัด (มหาชน) เลขประจำตัวผู้เสียภาษี 0107555000252
295 ถนนสี่พระยา แขวงสี่พระยา เขตบางรัก กรุงเทพฯ 10500
โทรศัพท์ : 0-2640-7777, โทรสาร 0-2640-7799

Mittare Insurance Public Company Limited. Tax ID. 0107555000252
295 Siphaya Road, Siphaya, Bangrak, Bangkok 10500
Tel. 0-2640-7777, Fax. 0-2640-7799

ชื่อ-สกุล และ ผู้รับผลประโยชน์ (สำหรับการประกันภัยอุบัติเหตุส่วนบุคคล ) /Name-surname of the insured and beneficiary

ชื่อ-สกุล (Name-Surname of Covered) (ว/ด/ป)(DD/MM/YYYY) เลขบัตรประจำตัวประชาชน

ID.No. ผู้รับผลประโยชน์ (Beneficiary) ความสัมพันธ์(The relationship)

ชื่อ-สกุล (Name-Surname of Covered) (ว/ด/ป)(DD/MM/YYYY) เลขบัตรประจำตัวประชาชน

ID.No. ผู้รับผลประโยชน์ (Beneficiary) ความสัมพันธ์(The relationship)

ชื่อ-สกุล (Name-Surname of Covered) (ว/ด/ป)(DD/MM/YYYY) เลขบัตรประจำตัวประชาชน

ID.No. ผู้รับผลประโยชน์ (Beneficiary) ความสัมพันธ์(The relationship)

โปรดระบุจำนวนเงินเอาประกันภัย √ ตามแผนที่ซื้อ (Please specify the sum insured √ According to the purchase Plan)

แผน (plan)

ทุนประกันภัย(Sum insured )

เบี้ยประกันภัยต่อปี(Net Premium/Year)

เปี่ยมสุข

(บาท) THB.

มีสุข

(บาท) THB.

       ข้าพเจ้ามีความประสงค์ขอเอาประกันภัยกับบริษัทตามเงื่อนไขของกรมธรรม์ประกันภัยที่บริษัทได้ใช้สำหรับการประกันภัยนี้ และข้าพเจ้าขอรับรองว่ารายละเอียดต่างๆ ข้างต้นนี้ถูกต้องและสมบูรณ์ ข้าพเจ้าตกลงที่จะให้คำขอเอาประกันภัยนี้เป็นมูลฐานของสัญญาประกันภัยระหว่างข้าพเจ้าและบริษัท
       บริษัทมีสิทธิตรวจสอบประวัติการรักษาพยาบาลและการตรวจวินิจฉัยของผู้เอาประกันภัยเท่าที่จำเป็นกับการประกันภัยนี้ และมีสิทธิทำการชันสูตรพลิกศพในกรณีที่มีเหตุจำเป็นและไม่เป็นการขัดต่อกฎหมาย โดยค่าใช้จ่ายของบริษัท
       ในกรณีที่ผู้เอาประกันภัยไม่ยินยอมให้บริษัทตรวจสอบประวัติการรักษาพยาบาลและการตรวจวินิจฉัยของผู้เอาประกันภัยเพื่อประกอบการพิจารณาจ่ายค่าทดแทนนั้น บริษัทอาจปฏิเสธความคุ้มครองตามกรมธรรม์ประกันภัยนี้แก่ผู้เอาประกันภัยได้ โดยข้าพเจ้ายินยอมให้บริษัทจัดเก็บ ใช้ และเปิดเผยข้อเท็จจริงเกี่ยวกับข้อมูลของข้าพเจ้าต่อสำนักงานคณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย (คปภ.) เพื่อประโยชน์ในการกำกับดูแลธุรกิจประกันภัย

       ( I wants to get insurance with the company in accordance with the conditions of the insurance policy that the company has used for this insurance. And I certifies the various details the above is correct and complete. Agree that this insurance claim is the basis of an insurance contract between me and the company)
       The company has the right to check the medical history and diagnosis of the insured as necessary with this insurance. And has the right to perform postmortem examination in the event of necessity and is not against the law at the expense of the company)
       (In the event that the insured does not allow the company to check the medical history and diagnosis of the insured for consideration of the payment of compensation The company may refuse coverage under this insurance policy. The insured can In which I consent to the collection, use, and disclosure of facts about my data The Office of insurance Commission (OIC.) for the benefit of overseeing the insurance business)

วันที่ (Date) เดือน (Month) พ.ศ.(Year)

ลายมือชื่อผู้ขอเอาประกันภัย/Applicant's Signature)

หน้า 2 จาก 3

บริษัท มิตรแท้ประกันภัย จำกัด (มหาชน) เลขประจำตัวผู้เสียภาษี 0107555000252
295 ถนนสี่พระยา แขวงสี่พระยา เขตบางรัก กรุงเทพฯ 10500
โทรศัพท์ : 0-2640-7777, โทรสาร 0-2640-7799

Mittare Insurance Public Company Limited. Tax ID. 0107555000252
295 Siphaya Road, Siphaya, Bangrak, Bangkok 10500
Tel. 0-2640-7777, Fax. 0-2640-7799

คำเตือนของสำนักงานคณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย (คปภ.)

ให้ตอบคำถามข้างต้นตามความเป็นจริงทุกข้อ หากผู้เอาประกันภัยปกปิดข้อความจริง หรือแถลงข้อความอันเป็นเท็จจะมีผลให้สัญญาประกันภัยนี้ตกเป็นโมฆียะ ซึ่งบริษัทมีสิทธิบอกล้างสัญญาตามประมวลกฎหมายแพ่งและพาณิชย์มาตรา 865

Notice of Office of Insurance Commission (OIC)

The Insured is obliged to answer all of the above questions truly. Non-disclosure of any facts or false statements by the Insured will cause this insurance contract voidable and the Insurance Company has its right to rescind the contract under the “Civil and Commercial Law” code 865

การประกันภัยโดยตรง ตัวแทนประกันวินาศภัย นายหน้าประกันวินาศภัย ใบอนุญาตเลขที่

Direct

Agent

Broker

License No.

บริษัทได้มีการเก็บรวบรวม ใช้ และเปิดเผยข้อมูลส่วนบุคคลของท่าน เพื่อการปฏิบัติตามคำขอฉบับนี้ และวัตถุประสงค์ที่ระบุไว้ในนโยบายคุ้มครองข้อมูลส่วนบุคคลของบริษัท โดยท่านสามารถศึกษาข้อมูลนโยบายคุ้มครองข้อมูลส่วนบุคคลของบริษัทได้ใน https://www.mittare.com/web2016/?page_id=6504 หรือตาม QR Code นี้

Mittare Privacy Policy

หน้า 3 จาก 3