บริษัท มิตรแท้ประกันภัย จำกัด (มหาชน)
เลขประจำตัวผู้เสียภาษี 0107555000252
295 ถนนสี่พระยา แขวงสี่พระยา เขตบางรัก กรุงเทพฯ 10500
โทรศัพท์ : 0-2640-7777, โทรสาร 0-2640-7799
เลขประจำตัวผู้เสียภาษี 0107555000252
295 ถนนสี่พระยา แขวงสี่พระยา เขตบางรัก กรุงเทพฯ 10500
โทรศัพท์ : 0-2640-7777, โทรสาร 0-2640-7799
Mittare Insurance Public Company Limited.
Tax ID. 0107555000252
295 Siphaya Road, Siphaya, Bangrak, Bangkok 10500
Tel. 0-2640-7777, Fax. 0-2640-7799
Tax ID. 0107555000252
295 Siphaya Road, Siphaya, Bangrak, Bangkok 10500
Tel. 0-2640-7777, Fax. 0-2640-7799
ส่วนที่ 1 ข้อมูลส่วนบุคคล
ผู้ขอเอาประกันภัย : ชื่อและที่อยู่ (The Applicant and Address)
ชื่อผู้เอาประกันภัย
นามสกุล
ที่อยู่ผู้เอาประกันภัย Address เลขที่
หมู่
หมู่บ้าน
ซอย
ถนน
แขวง/ตำบล
อำเภอ/เขต
จังหวัด
รหัสไปรษณีย์
เลขบัตรประจำตัวประชาชน ID. No
อาชีพ
โทรศัพท์ ที่บ้าน
มือถือ
อีเมล E-Mail
สถานที่ตั้งหรือเก็บทรัพย์สินที่ขอเอาประกันภัย Location of Property Insured
เลขที่
หมู่
หมู่บ้าน
ซอย
ถนน
แขวง/ตำบล
อำเภอ/เขต
จังหวัด
รหัสไปรษณีย์
พิกัด ละติจูด:
พิกัด ลองติจูด:
(ถ้ามี)
ผู้รับผลประโยชน์ (ถ้ามี)
เลขที่บัตรประชาชน
ระยะเวลาเอาประกันภัย เริ่มวันที่
เวลา
น. สิ้นสุดวันที่
เวลา 16.30 น.
ส่วนที่ 2 รายละเอียดทรัพย์สินที่เอาประกันภัย
กรุณาระบุรายละเอียดทรัพย์สินที่ต้องการเอาประกันภัย : ประเภทอาคาร (กรุณาขีดเครื่องหมาย √ หน้าหัวข้อที่ต้องการ)
ลักษณะสิ่งปลูกสร้าง :
ผู้เอาประกันภัยมีฐานะเป็น
| หมวดความคุ้มครอง | ความคุ้มครอง | จำนวนเงินเอาประกันภัย (บาท) ต่อปี |
|---|---|---|
|
หมวด 1
(หมวดบังคับ)
|
ไฟไหม้ ฟ้าผ่า (รวมถึงความเสียหายต่อเครื่องใช้ไฟฟ้าและอุปกรณ์ไฟฟ้าที่เกิดจากการลัดวงจรจากฟ้าผ่า) ภัยระเบิด ภัยจากการเฉี่ยวและหรือการชนของยานพาหนะ หรือสัตว์พาหนะ ภัยจากอากาศยาน และหรือวัตถุที่ตกจากอากาศยาน ภัยเนื่องจากน้ำ (ไม่รวมน้ำท่วม)
กลุ่มภัยธรรมชาติ : ภัยจากลมพายุ ภัยจากน้ำท่วม ภัยจากแผ่นดินไหว หรือภูเขาไฟระเบิด หรือคลื่นใต้น้ำหรือสึนามิ ภัยจากลูกเห็บ ทุกภัยรวมกัน |
700,000. - บาทบ้านตึก
300,000. - บาทบ้านครึ่งตึกครึ่งไม้
ไม่เกิน 20,000 บาท
|
|
หมวด 4
|
ความรับผิดต่อบุคคลภายนอก (ต่ออุบัติเหตุแต่ละครั้งและต่อปี) | 100,000 บาท |